evaave
Pridružen/-a: 09.04. 2007, 18:38
Prispevkov: 103
Kraj: ljubljana
|
 Objavljeno: 08 Apr 2008 22:56 Naslov sporočila: Bazedovka - vloga izbranega zdravnika in tirologa |
 |
|
še en zanimiv tekst:
http://www.google.si/search?q=bazedovka+&ie=utf-8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:sl:official&client=firefox-a
BAZEDOVKA – VLOGA IZBRANEGA ZDRAVNIKA IN TIROLOGA PRI OBRAVNAVI BOLNIKA
Katja Zaletel
UVOD
Bazedovka je avtoimunska bolezen ščitnice, ki klinično značilno poteka s hipertirozo, difuzno povečano ščitnico in očesno prizadetostjo (endokrino oftalmopatijo). Bolezen povzročajo stimulirajoča protitelesa proti receptorju za tirotropin, ki z vezavo na receptor, podobno kot tirotropin, vzpodbujajo sintezo ščitničnih hormonov in rast golše. Verjetno so ta protitelesa vpletena tudi v nastanek neščitničnih manifestacij bazedovke, kot sta endokrina oftalmopatija in tiroidna dermopatija.
Bolniki z bazedovko so lahko vseh starosti in obeh spolov, vendar se z boleznijo največkrat srečamo pri mlajših ženskah. Težave se pogosteje pojavijo v povezavi s kakšnim stresnim dogodkom ali po porodu. V Sloveniji prepoznamo letno od 30 do 35 novih primerov na 100.000 prebivalcev (1, 2). Klinične slike bazedovke običajno ni težko prepoznati, zdravljenje pa je dolgotrajno in uspešno le ob dobrem sodelovanju bolnika, izbranega zdravnika, tirologa in v nekaterih primerih okulista.
PREPOZNAVANJE BAZEDOVKE
Bazedovko včasih prepoznamo že s kliničnim pregledom ali pa ob njem nanjo vsaj posumimo. Bolniki imajo značilne simptome in znake hipertiroze, povečano ščitnico ali golšo, v približno 50 % pa so prisotni tudi simptomi in znaki endokrine oftalmopatije. Simptomi trajajo običajno nekaj tednov ali mesecev, kar ustreza hitremu nastanku hipertiroze. Značilne težave bolnikov so:
utrujenost,
razdražljivost,
tresenje in znojenje,
razbijanje srca ali poslabšanje prej prisotne bolezni srca,
hujšanje ob normalnem ali povečanem apetitu,
pospešena prebava,
motnje menstruacijskega ciklusa.
Ob pregledu so bolniki izrazito nemirni, imajo toplo in znojno kožo ter izražen fin tremor rok. Največkrat imajo sinusno tahikardijo, redkeje pa ugotovimo atrijsko fibrilacijo. Palpatorno je ščitnica običajno difuzno povečana, lahko pa tudi vozličasto spremenjena. Kadar je bolezen zelo aktivna, lahko zaradi močno povečanega pretoka krvi skozi ščitnico pod prsti čutimo brnenje, avskultatorno pa slišimo šumenje nad ščitnico (2, 3).
Endokrina oftamopatija nastane zaradi vnetja za zrkli in se značilno pojavlja pri bolnikih z bazedovko. V blagi obliki povzroči občutek peska v očeh, solzenje, tiščanje in otekanje okrog oči ter eksoftalmus z retrakcijo trepalnic. Pri hujših oblikah ima bolnik bolečine za zrkli in dvojne slike, zaradi kompresije vidnega živca pa mu grozi celo slepota (4). Tiroidna dermopatija je redka, a značilna manifestacija bazedovke, pomeni pa zadebelitev kože, najpogosteje pretibialno.
Če se želimo prepričati, ali je naš sum utemeljen, pred napotitvijo k tirologu opravimo še določitev TSH, ki bo značilno zavrt ob zvišanih ščitničnih hormonih. Dokončno diagnozo bazedovke potrdi tirolog z določitvijo ščitničnih protiteles in z ultrazvočnim pregledom ščitnice.
ZDRAVLJENJE BAZEDOVKE
Pri zdravljenju bazedovke je zelo pomembno, da bolnika seznanimo z naravo in s kroničnim potekom bolezni. Skušajmo doseči čim boljše sodelovanje v procesu zdravljenja. Nezdravljena bazedovka ima namreč vprašljiv izid - dolgotrajna hipertiroza lahko povzroči ireverzibilno poškodbo tarčnih organov ali celo hipertirotično krizo s smrtnim izidom. Do spontane remisije bolezni pride le izjemoma.
Namen zdravljenja bazedovke je odpraviti hipertirozo. Za zdravljenje v začetnem obdobju uporabljamo tirostatike in kasneje pogosto radioaktivni jod, redkeje pa bolnika napotimo na strumektomijo. Tirostatiki zavirajo sintezo ščitničnih hormonov in delujejo imunosupresivno, vendar z njimi po večmesečnem zdravljenju pri manj kot polovici bolnikov dosežemo trajno remisijo bolezni. V Sloveniji je med tirostatiki najbolj priljubljen metimazol. V primeru alergije na metimazol ter pri nosečnicah in doječih materah pa uporabljamo priopiltiouracil, saj slabše prehaja skozi posteljico in v mleko. S tirostatiki zdravimo bolnika približno eno leto, seveda ob pogoju, da dosežemo remisijo bolezni.
Aplikacija radioaktivnega joda je učinkovitejši, varen in enostaven način zdravljenja bazedovke. Zanjo se običajno odločimo ob recidivu bolezni oziroma prej, kadar so tirostatiki neučinkoviti ali imajo stranske učinke in pri hujših oblikah endokrine oftalmopatije. Z radioaktivnim jodom povzročimo propad ščitničnih celic, in hipotirozo, ki se običajno pojavi 2-3 mesece po aplikaciji. Bolniki potrebujejo trajno nadomestno zdravljenje z L-tiroksinom, ki je enostavno in poteka brez zapletov.
Hipertirotičnim bolnikom v terapiji pogosto dodamo še propranolol, ki zmanjša srčno frekvenco, dodatno pa zmanjšuje tremor, deluje anksolitično in zavira pretvorbo tiroksina v trijodtironin (3, 5).
Vzporedno z zdravljenjem hipertiroze je pomembno tudi zgodnje zdravljenje endokrine oftalmopatije. Bolnikom odsvetujemo kajenje. Pri blagih oblikah priporočamo le umetne solze ali kratkotrajno zdravljenje s kortikosteroidi, pri hujših oblikah pa je potrebno daljše zdravljenje s kortikosteroidi, obsevanje ali celo dekompresija orbit (4). Hujše oblike endokrine oftalmopatije obravnava in zdravi okulist.
TEŽAVE PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z BAZEDOVKO
Tirostatiki imajo številne stranske učinke, ki se pogosteje izrazijo v prvih mesecih zdravljenja in pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke zdravila. V 1-5 % so stranski učinki blagi, na primer srbež kože, izpuščaj ali urtikarija, artralgije in slabosti. Resnejši stranski učinki pa so agranulocitoza (granulociti pod 0,5 X 109/L), in redkeje aplastična anemija, trombocitopenija, hepatitis zaradi propiltiouracila, holestaza zaradi metimazola, vaskulitis ali lupusu podoben sindrom. Agranulocitoza se lahko pojavi v 0,2-0,5 %, enako pogosto zaradi metimazola ali propiltiouracila. Bolnika že ob prvem pregledu v tirološki ambulanti pred uvedbo tirostatika opozorimo, da je v času zdravljenja v primeru vročine, okužbe ali bolečin v žrelu potrebna kontrola bele krvne slike. Kontrola krvne slike pri bolnikih, ki sicer nimajo težav, ni potrebna (5).
Strah pred radioaktivnim jodom, predvsem pri mlajših bolnicah v reproduktivnem obdobju, ni utemeljen. Zdravljenje z radioaktivnim jodom je varno in brez stranskih učinkov, z izjemo blagega tiščanja v vratu nekaj dni po aplikaciji. Hipotiroza je pričakovan izid zdravljenja z radioaktivnim jodom in ne stranski učinek, kar bolnikom pojasnimo pred načrtovanim zdravljenjem. Aplikacija radioaktivnega joda pa je absolutno kontraindicirana pri nosečnicah in doječih materah. Da se izognemo dolgotrajnemu zdravljenju s tirostatiki, škodljivemu nihanju koncentracije ščitničnih hormonov v tem obdobju in možnim zapletom, je smiselno predlagati radiojodno zdravljenje pred načrtovano nosečnostjo. Zanositev odsvetujemo 6 - 12 mesecev po aplikaciji, kasneje pa ob ustreznem nadomestnem zdravljenju lahko pričakujemo normalno nosečnost in poporodno obdobje.
Za strumektomijo se odločimo redko, možna zapleta pa sta pareza povratnega živca in hipoparatiroidizem. Podobno kot pri radiojodnem zdravljenju je pričakovan izid operacije hipotiroza.
Endokrina oftalmopatija povzroča eksoftalmus z retrakcijo trepalnic in periorbitalne edeme, kar lahko za vedno spremeni videz bolnika. Pri napredovalih oblikah je zaradi fibroze očesnih mišic motiliteta zrkel motena ali je zrklo celo fiksirano v določenem položaju, posledica česar so dvojne slike. Zaradi kompresije vidnega živca bolniku grozi slepota. Le z zgodnjim prepoznavanjem in zdravljenjem endokrine oftalmopatije lahko omilimo ali celo preprečimo posledice bolezni, ki bolnika doživljenjsko zaznamujejo.
Zgodi se, da bolnik predpisanih zdravil ne jemlje in odkloni druge načine zdravljenja. Do svoje bolezni ni kritičen, hipertiroza pa mu sčasoma ne povzroča več subjektivnih težav. Dolgotrajna izpostavljenost visokim koncentracijam ščitničnih hormonov lahko povzroči ireverzibilne okvare vitalnih organov, na primer tirotoksično kardiomiopatijo s srčnim popuščanjem. Posledica nezdravljene hipertiroze je v najhujših primerih lahko tirotoksična kriza z multiorgansko odpovedjo, ki ima v polovici primerov smrten izid. Značilni znaki so visoka temperatura, tahikardija in srčno popuščanje, delirij ali motnje zavesti vse do kome ter gastrointestinalne motnje z bruhanjem, drisko ali ikterusom.
VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE IN TIROLOGA PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z BAZEDOVKO
Zdravljenje bazedovke je zahteven proces, ki ga uspešno obvladujemo le z dobrim sodelovanjem izbranega zdravnika, tirologa in okulista.
Tirolog bolnika običajno ob prvem pregledu seznani z naravo bolezni in zdravljenjem. Spremlja ga ves čas zdravljenja s tirostatiki, kar traja ob dobri remisiji bolezni približno eno leto. Kasneje pride tak bolnik ponovno k tirologu le v primeru recidiva bolezni, torej zaradi težav, ki jih običajno že pozna. Ob recidivu bolezni, neustreznem učinku tirostatika ali zapletih v poteku bolezni, tirolog indicira radiojodno zdravljenje. Z načinom in izidom zdravljenja seznani bolnika že ob kontrolnih pregledih in pred predvideno aplikacijo. Bolnika po radiojodnem zdravljenju spremlja, dokler hipotiroza ni ustrezno urejena. Ob poslabšanju hipertiroze ali endokrine oftalmopatije, ob sumu na neželene učinke zdravil ali drugih težavah oz. vprašanjih, ki se porajajo v procesu zdravljenja, se lahko bolnik oglasi v triažni tirološki ambulanti. Pri bolnikih z endokrino oftalmopatijo tirolog oceni, kdaj je potrebna napotitev na pregled k okulistu.
Odgovorna naloga izbranega zdravnika je prepoznavanje bolezni ali recidiva bolezni, pogosto pa se bolnik nanj obrne tudi s težavami zaradi stranskih učinkov zdravil, z vprašanji glede bolezni, načinov zdravljenja in posledic radiojodnega zdravljenja. Bolnike, ki imajo hipotirozo po radiojodu ustrezno urejeno z L-tiroksinom, spremlja izbrani zdravnik in ne tirolog. Z letnimi kontrolami TSH spremlja ustreznost nadomestnega zdravljenja. V tirološki ambulanti Klinike za nuklearno medicino je vsak dan dosegljiv tirolog, s katerim se lahko izbrani zdravnik posvetuje in skupaj razrešita morebitna vprašanja ali zaplete.
Literatura:
1. Zaletel K. Avtoimunska bolezen ščitnice. In: Gaberšček S, Zaletel K, eds. Bolezni ščitnice, podiplomska šola za zdravnike. Ljubljana: Slovensko združenje za nuklearno medicino, 2005: 43-6.
2. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med 2000; 343: 1236-48.
3. Zaletel K, Gaberšček S, Hojker S. Bazedovka. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005: 832-3.
4. Perros P, Dickinson AJ. Ophthalmopathy. In: Braverman LE, Utiger RD eds. Werner and Ingbar’s The Thyroid (A Fundamental and Clinical Text). Philadelphia, Baltimore, New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2000: 474-87.
5. Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD eds. Werner and Ingbar’s The Thyroid (A Fundamental and Clinical Text). 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 665-94. |
|
Pogosta vprašanja
Išči
Seznam članov
Skupine uporabnikov
RSS Feed
Registriraj se
Tvoj profil
Zasebna sporočila
Prijava
